نقاط ماشه ای چیست ؟
شاید شما نیز به هنگام استفاده از موبایل، لپ تاپ و کامپیوتر و حتی مطالعه دچار سوزش و دردهایی در ناحیه بین کتف یا پشت گردن شده اید؛ وقتی به عضلات ناحیه دردناک دست میزنید زیر دستتان گره هایی را لمس می کنید که وقتی آن ها را فشار دهید به احتمال زیاد دردناک و حساس خواهند بود؛ به این نقاط حساس و بسیار دردناک که معمولا در عضلات گردنی و بین کتف ایجاد می شوند، تریگر پوینت (trigger point) یا نقاط ماشه ای می گویند.
این نقاط حساس کوچک در عضله یا فاشیا (بافت همبند نرم کششی که عضله و اندامها را احاطه کرده است) تشکیل میشود. درد مزمن ماهیچه ای یا سندرم میوفاشیال شامل گروه بزرگی از اختلالات عضلانی است که دارای یک نقطه بسیار حساس به نام نقاط ماشه ای هستند.
نقاط ماشه ای
نقاط خاصی در بدن ممکن است دردناک شوند وفشار بر آنها باعث درد شدیدی شود که باعث گزگز وبی حسی اندام ها شود. به این نقاط نقاط ماشه ای می گویند. بیماران آنها را به صورت رگ گرفتگی بیان می کنند . بر طبق مطالعات اپیدمیولوژیک نقاط ماشه ای علت اصلی درد در ۸۵ درصد بیماران مراجعه کننده به کلینیک درد میباشد .
پاتوفیزیولوژی
اگر چه نقاط ماشه ای قابل لمس اند ولی غالبا حضور آنها توسط پاسخ دردناک به فشار دادنشان اثبات می گردد . یکی از ویژگی های جالب نقاط ماشه ای این است که تحریک آنها توسط سوزن زدن خشک یا همراه بی حس کننده موضعی که دارای اثرات موقتی هستند و یا اسپری های خشک کننده موجب غیر تحریک پذیر شدن انها می گردد و چرخه ایجاد درد توسط این ها به طور موقت یا دائم از بین می رود .
پاسخ انقباض موضعی
هرچه نقاط ماشه ای حساس تر باشد ایجاد پاسخ انقباض موضعی قویتر است و هر چه فشاری که ما وارد میکنیم به نقطه و محل آن نزدیکتر باشد پاسخ انقباض موضعی هم مشخص تر است اگر چه پاسخ انقباض موضعی علامت مهمی است . وقتی یک نقطه ماشه ای شناخته می گردد باید حساسیت آن با عضله مشابه سمت مقابل آن مقایسه گردد محل شکایت بیمار از درد نباید مانع بررسی قسمت های دیگر دردناک بیمار گردد .
دسته های عضلانی
نقاط ماشه ای ممکن است در هریک از عضلات بدن رخ دهد ولی به طور معمول در عضلاتی که در سیکل انقباض کامل و شل شدن نمی باشند دیده می شود. نقاط ماشه ای بر اساس یافته های معاینه بالینی تشخیص داده می شوند، اگر چه یکسری تست های پاراکلینیکی مثل الکترومیوگرافی نیز ممکن است در اثبات تشخیص کمک کننده باشند .
علل بروز نقاط ماشه ای
- کوتاه بودن یک پا نسبت به پای دیگر
- کوتاه بودن یکی از عضلات لگن نسبت به عضله‌ی دیگر
- کوتاه بودن طول بالای بازو که باعث میشود برای استفاده از طول بازوی خود به یک طرف متمایل شوید
- داشتن سینه‌های بزرگ
- خستگی مفرط
- سفت گرفتن عضلات شانه
- نگه داشتن گوشی بین سر و شانه
- استفاده از صندلی بدون دسته یا صندلی با دسته‌های بیش از حد بلند
- تایپ کردن با صفحه کلیدی که ارتفاع آن زیاد است
- انجام دادن کاری مانند خیاطی با قرار دادن دست در جلوی بدن بدون داشتن تکیه‌گاه برای دست‌ها
- آهسته دویدن
- خوابیدن طولانی‌مدت به حالت دمر در حالی که سر به یک طرف چرخیده است
- نواختن ویولن
- انجام دادن ورزش‌هایی که در آن حرکات ناگهانی در یک طرف بدن صورت میگیرد
- نشستن بدون داشتن تکیه‌گاه محکم
- حمل کردن کوله
- دوچرخه‌سواری
- انجام کایاک‌سواری
- هر فعالیت یا ورزشی که در آن لازم باشد برای مدت طولانی به جلو خم شوید
- پوشیدن سینه‌بند با بند‌های بیش‌ازحد تنگ (در زنان)
- استفاده از کیف‌دستی که بیش‌ازحد سنگین است
- پوشیدن کت سنگین که سایز آن مناسب شما نیست
- انداختن کیف روی یکی از شانه‌ها
- آسیب شلاقی (حرکت بسیار سریع و ناگهانی سر در تصادف ماشین یا هنگام زمین خوردن که موجب کشیدگی رباط‌های گردن میشود)
- گرفتن سر و گردن به جلو
- راه رفتن با عصایی که بیش ا زحد بلند است
- چرخاندن سر به یک سمت (مثلاً برای صحبت با شخص کناری) برای مدت زمان طولانی
- منقبض بودن عضلات سینه‌ای
- استرس‌های مکانیکی مانند کوتاهی پا، صافی و درد کف پا، وضعیت ناصحیح قرارگیری بدن، یا عدم تحرک• فشار ریشه عصب، برای مثال بیماری سیاتیک
- بیماری‌های داخلی مزمن، و برخی داروهای تجویزی
- کمبود مواد مغذی، به خصوص ویتامین‌های سی و ب-کمپلکس و آهن
- عدم تعادل هورمونی (پایین بودن سطح هورمون تیروئید، پیش از قاعدگی یا در دوران یائسگی)
- عفونت‌ها (باکتریایی، ویروسی یا قارچی)
- آلرژی‌ها (خصوصاً به گندم و لبنیات)
- نقص در اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها (که با بروز تنش، فشار‌های عصبی، عدم تحرک، کم خوابی و سیگار کشیدن تشدید میشود)
علائم و نشانه ها
درد
نقاط ماشه ای می توانند دردی عمیق و شدید را ایجاد کنند. ممکن است درد ناشی از نقاط ماشه ای تنها به هنگام فشار دادن آن ها احساس شود. همچنین ممکن است درد ناشی از آن ها ممتد بوده و به هنگام حرکت دادن ماهیچه احساس گردد. درد ممکن است از تریگر پوینت به اطراف منتشر شود و یا حتی در نقطه ای دیگر از بدن احساس شود. برای مثال نقاط ماشه ای در گردن می تواند باعث احساس درد در چشم شود که به آن درد ارجاعی می گویند.
کاهش دامنه ی حرکتی
دامنه ی حرکتی عبارت است از میزان توانایی برای حرکت دادن یک مفصل مثل شانه یا زانو. تریگرپوینت می تواند یک عضله را کوتاه کرده و باعث کاهش دامنه ی حرکتی مفصل آن ماهیچه بشود.
ضعف عضلانی
درد ناشی از نقاط ماشه ای می تواند عضله را ضعیف کند.
دیگر نشانه ها و علائم
ممکن است فرد دچار سر گیجه شده و یا در گوش خود صدای زنگ بشنود. پوست او نیز در اطراف نقطه ی ماشه ای ممکن است به رنگ قرمز در آمده، احساس خارش داشته و به لمس حساس باشد. همچنین نقاط ماشه ای می تواند باعث افزایش ترشح بزاق در دهان و افزایش ترشح اشک در چشم ها شود.
انواع نقاط ماشه ای
نقاط ماشه ای غایب:
احساس درد خفیف و یا عدم احساس درد به هنگام لمس
تریگر پوینت فعال:
بدن لمس کردن باعث ایجاد درد ناگهانی و دردهای انتشاری میشود. ممکن است نسبت به لمس حساس باشد ولی درد ناشی از آن در نقطه‌ی دیگری احساس میشود (درد انتشاری).
نقطه‌ی ماشه ای ضمیمه:
در محلی قرار گرفته است که عضله به تاندون متصل میشود.
تریگر پوینت مرکزی:
وجود مقادیر کلسیم اضافی در نقطه‌ای که تریگرپوینت وجود دارد.
نقاط ماشه ای پوستی:
در پوست یافت میشود. نقاط ماشه ای پوستی یکی از علل بالینی حساسیت بیش از حد نسبت به درد است.
نقاط ماشه ای مثبت کاذب:
نسبت به لمس حساس بوده و باعث ایجاد دردهای انتشاری میشود ولی با الگوهای شناخته شده مطابقت ندارد.
نقاط ماشه ای میوفاسیال:
در بافت‌های همبند یافت میشود.
نقاط ماشه ای فتق شده:
یک بیرون‌زدگی غیرطبیعی بافتی از درون فاسیا که درون خود دارای نقطه‌ی ماشه‌ای است.
نقاط ماشه ای کلیدی میوفاسیال:
مسئول فعال کردن یک یا چند نقطه‌ی ماشه‌ای از نقاط اطراف می‌باشند.
نقاط ماشه ای نهفته:
نقاط ماشه ای نهفته تنها زمانی که فشرده می‌شوند ایجاد درد می‌کنند.
نقاط ماشه ای متحرک:
در مرکز فیبرهای عضلانی (باوجود چند مورد استثنا) قرار گرفته است.
نقاط ماشه ای پریوستئال:
در لایه‌های پوشاننده‌ی استخوان‌ها یافت شده و یکی از علل اصلی ایجاد درد می‌باشند. این نقاط همانند نقاط ماشه ای موجود در عضلات و ساختارهای فاسیا، درد انتشاری نیز ایجاد می‌کنند.
نقاط ماشه ای ثانویه:
یک نقطه‌ی ماشه‌ای در یک عضله که در اثر فشار بیش از حد و تحریک تریگر پوینت عضله‌ی دیگر فعال میشود.
کاربردهای متداول تزریق در نقاط ماشه ای
در این بخش عارضه‌های شایعی را معرفی میکنیم که تزریق در نقاط ماشه ای برای درمان آنها کاربرد دارد.
سردرد تنشی
سردرد تنشی معمولاً سردرد منتشر خفیف تا متوسطی است که اغلب بیماران آن را به صورت نواری توصیف می‌کنند که محکم دور سر بسته شده است. سردرد تنشی شایع‌ترین نوع سردرد است که علل بروز آن هنوز به درستی شناخته نشده است.
گرفتگی عضلات
منظور از اسپاسم و گرفتگی عضلات انقباض شدید و غیرارادی عضلات و شل نشدن آنها است. اسپاسم عضلانی عارضه‌ی بسیار شایعی است و هر عارضه‌ای را می‌تواند درگیر کند. معمولاً بخشی از عضله یا تمام آن یا چند عضله‌ی یک گروه عضلانی دچار اسپاسم میشود. گرفتگی عضلات ران، ساق پا، قوس کف پا، دست، بازو، شکم و گاهی اوقات عضلات کشیده شده در امتداد قفسه سینه شایع‌تر از اسپاسم بقیه عضلات است.
شدت گرفتگی عضلات از انقباض‌های خفیف تا درد شدید متغیر است. زمانی که عضله‌ی گرفته را لمس می‌کنید، عضله سفت‌تر از حالت عادی به نظرتان می‌رسد یا این که پیچیدگی و انقباض آن را کاملاً حس می‌کنید. گرفتگی عضله می‌تواند از چند ثانیه تا ۱۵ دقیقه طول بکشد و عضله گاهی چند بار قبل از برطرف شدن اسپاسم میگیرد.
فیبرومیالژی
فیبرومیالژی یکی از مشکلات شایع عصبی است که حساسیت به لمس و درد فراگیری را ایجاد میکند. درد و حساسیت به لمس معمولاً حالت رفت و برگشتی دارد و سراسر بدن را درگیر میکند. بیماران مبتلا به این عارضه‌ی مزمن و بلندمدت عموماً خستگی شدیدی را حس می‌کنند و دچار اختلالات خواب می‌شوند. پزشکان فیبرومیالژی را بعد از یک معاینه‌ی دقیق تشخیص می‌دهند. درصد شیوع فیبرومیالژی در زنان بالاتر از مردان است.
عارضه غالباً در دوران میانسالی شروع میشود، هرچند احتمال بروز آن در دوران نوجوانی و سالمندی نیز وجود دارد. ابتلا به بیماری‌های روماتیسمی، یعنی بیماری‌های درگیر کننده‌ی مفاصل، عضلات و استخوان‌ها، از قبیل آرتروز، لوپوس، آرتریت روماتوئید یا اسپوندیلیت آنکیلوزان خطر دچار شدن به فیبرومیالژی را افزایش می‌دهد.
سندرم درد میوفاسیال
سندرم درد میوفاسیال ( MPS) به درد و التهاب عضلات یا بافت‌های بدن اشاره دارد. درد میوفاسیال عارضه‌ای مزمن و دردناک است که فاسیا، یعنی بافت پیوندی پوشش دهنده‌ی عضلات را درگیر میکند. سندروم درد میوفاسیال ممکن است فقط بر یک عضله یا یک گروه عضلانی اثر بگذارد. دردی که برخی بیماران حس می‌کنند، در همان نقطه‌ی قرارگیری مولد درد میوفاسیال نیست.
متخصصین معتقدند که نقاط ماشه ای در محل اصلی آسیب‌دیدگی یا کشیدگی تشکیل میشود که به نوبه‌ی خود به احساس درد در دیگر نقاط بدن دامن می‌زند. این نوع درد به درد ارجاعی موسوم است. علائم درد میوفاسیال معمولاً شامل درد عضلانی و نقاط “حساس” یا “ماشه‌ای” میشود. فعالیت یا استرس درد را تشدید میکند. بیماران مبتلا به سندروم درد میوفاسیال، علاوه بر درد موضعی یا ناحیه‌ای دچار افسردگی، خستگی مزمن و اختلال‌های رفتاری نیز می‌شوند.
گردن درد
گردن درد عارضه‌ی شایعی است که بیماری‌ها و اختلال‌های مختلفی به آن دامن می‌زند و می‌تواند هر یک از بافت‌های گردن را درگیر کند. بیماری دیسک دژنراتیو، کشیدگی گردن و آسیب‌دیدگی‌هایی مانند رگ به رگ شدن (ویپلش) گردن، فتق دیسک یا تحت فشار قرار گرفتن عصب باعث گردن درد میشود. عفونت‌های شایعی مانند عفونت ویروسی گلو که منجر به ورم غده لنفاوی میشود، نیز می‌تواند عامل گردن درد باشد.
گردن درد گاهی پی‌آمد عفونت‌های نادری مانند سل گردن، عفونت مهره‌های گردن (استئومیلیت یا عفونت استخوان و التهاب عفونی دیسک گردن) و مننژیت است، البته مننژیت غالباً با سفتی و خشکی گردن همراه است.گردن درد از ابتلا به عارضه‌هایی مانند فیبرومیالژی و پلی میالژی روماتیکا نشأت میگیرد که مستقیماً بر عضلات گردن اثر می‌گذارد.
به علاوه وضعیت نامناسب گردن هنگام خوابیدن و گذاشتن سر روی بالش نیز به گردن درد دامن می‌زند. گردن درد معمولاً با احساس درد و سنگینی در گردن همراه است. حرکت دادن گردن یا چرخاندن سر گاهی موجب تشدید درد گردن میشود. بعضی موارد گردن درد با علائم دیگری مانند بی‌حسی، گزگز، حساسیت به لمس، درد تیز و تیر کشنده، احساس گرفتگی، دشواری در بلع، نبض زدن، شنیدن صدای فش فش در سر، گیجی و ورم غدد لنفاوی همراه است.
کمر درد
درد کمر و پایین کمر از درد سنگینی که به تدریج بروز می‌یابد تا درد مداوم، تیز یا ناگهانی که پایین کمر حس میشود، متغیر است. متاسفانه تقریباً همگی ما در مرحله‌ای از زندگی خود دردی را در کمرمان حس میکنیم که از کمر رو به پایین در باسن و گاهی اوقات در یک یا هر دو پا منتشر میشود. از شایع‌ترین علل رگ به رگ شدن کمر می‌توان به کار بدنی سنگین، بلند کردن اشیاء سنگین یا هل دادن و کشیدن وسایل، خم شدن یا چرخیدن به روش نامناسب و ایستادن طولانی مدت در یک وضعیت اشاره کرد.
چگونه می‌توان سندرم نقاط ماشه ای را تشخیص داد؟
تریگر پوینت‌ها (نقاط ماشه ای) را می‌توان با وارد کردن فشار به ناحیه‌ای خاص از بدن شخص و دردی که به سبب آن به وجود می‌آید، تشخیص داد. در تشخیص سندرم نقاط ماشه ای، دو نوع نقطه‌ی حساس وجود دارد:
نقطه‌ی ماشه‌ای فعال منطقه‌ای به شدت دردناک در ماهیچه‌های اسکلتی (مخطط) است که با دردی موضعی یا منطقه‌ای نیز همراه است. نقطه‌ی ماشه‌ای نهفته ناحیه‌ای بدون درد(غیرفعال) است که پتانسیل لازم برای تبدیل شدن به نقاطی همانند نقاط ماشه ای فعال را دارد. این نقاط می‌توانند باعث ضعف عضلانی یا محدودیت‌های حرکتی شوند.
راه ها و روش های درمان
بسته به تخصص پزشک یا آموزش‌هایی که دیده است، نقاط ماشه ای به روشهای مختلف قابل درمان هستند. پزشکان معمولاً از بی‌حسی موضعی یا تزریق سالین یا کورتیزون استفاده می‌کنند، البته طب‌سوزنی، استفاده از یک اسپری سرد در حین کشیدن عضلات یا ماساژ نقاط ماشه ای هم جواب می‌دهد.
بعضی از فیزیوتراپ‌ها یا ماساژورها مهارت و توانایی زیادی در درمان نقاط ماشه ای دارند، و من می‌توانم در زمینه شناسایی آنها شما را راهنمایی کنم. البته، به دلایلی بهتر است ماساژ نقاط ماشه ای را خودتان یاد بگیرید. برای مثال، با خوددرمانی دیگر نیازی نیست که در انتظار نوبت بمانید، هر وقت که خواستید می‌توانید خود را ماساژ دهید و نیازی به پرداخت هیچ‌گونه هزینه‌ای ندارید.
یک تزریقِ نقطه ماشه‌ای (TPI) تزریقی است برای کنترل درد که مستقیماً در نقطه ماشه‌ای انجام میشود. این تزریق می‌تواند شامل یک تزریق بی‌حسی مانند لیدوکائین (گزیلوکائین) یا بوپیواکائین (مارکائین)، یا مخلوطی از مواد بی‌حس کننده و یا یک کورتیکواستروئیدِ (داروی کورتیزون) تنها یا مخلوط با لیدوکائین باشد. گاهی اوقات هم بدون هیچ‌گونه تزریقی، تنها یک سوزن به درون نقطه ماشه‌ای فرو برده میشود. این روش که «طب سوزنی» نام دارد می‌تواند مفید واقع شود. با استفاده از تزریق، نقطه ماشه‌ای غیرفعال شده و درد تسکین می‌یابد.
1.آماده شدن برای تزریق
پزشک پوست بیمار را فشار داده و نیشگون میگیرد تا نقاط ماشه ای را پیدا کند. به محض شناسایی این نقاط، پوست آن ناحیه تمیز میشود. ممکن است برای بی حس کردن پوست از بی حسی موضعی استفاده شود.
2.تزریق دارو
پزشک با دقت سوزنی را از طریق پوست وارد نقطه ماشه ای میکند. ترکیبی از ماده بی حسی در نقطه ماشه ای تزریق میشود. این کار باعث شل شدن این ناحیه میشود.در صورتی که پس از تزریق اول نقطه ماشه ای به طور کامل ریلکس نشد، ممکن است پزشک موقعیت سوزن را تنظیم نموده و تزریق دیگری انجام دهد.
3.پایان درمان
پس از اتمام کار، پزشک سوزن را خارج میکند و پانسمان کوچکی در محل تزریق قرار می‌دهد. ممکن است پس از درمان بیمار به حرکات کششی و حرکت دادن عضله تشویق شود.
التراسوند
در این نوع درمان برای افزایش گردش خون و گرما، که باعث تسریع در بهبود عضلات درگیر سندرم درد میوفاشیال می‌شوند، از امواج صوتی استفاده میشود.
مدت زمان لازم برای تسکین درد
در مورد آن دسته از نقاط ماشه ای که اخیراً شکل گرفته‌اند، اغلب تنها طی چند دقیقه علائم و نشانه ها به طور چشمگیری تسکین می‌یابند، و اکثر مشکلات حاد را می‌توان طی ۳ تا ۱۰ روز رفع کرد. اما عارضه‌های مزمنی که عمر بیشتری دارند پیچیده‌تر بوده و کمتر به درمان پاسخ می‌دهند. با این حال، اگر درمان را به طور مرتب ادامه دهید و اگر عوامل تداوم بخشی که پیشتر ذکر شدند تصحیح کنید، حتی خواهید توانست برخی از این مشکلات را نیز رفع کنید.
فیزیوتراپی یکی از موثرترین درمانهای این اختلال میباشد که فیزیوتراپیست پس از معاینه ی دقیق و ارزیابی حالت بدنی شما و شناسایی نقاط خاص ماشه ای راه های مختلفی را می تواند برای درمان انتخاب کند.
اسپری و کشش
در ابتدا یک ماده ی خنک کننده را به روی پوست و در روی نقاط ماشه ای اسپری می کنند. این کار به شل شدن عضله کمک می کند. سپس آن عضله را می کشند. این درمان امروزه کمتر انجام می شود و به جای آن از روشهای درمانی دیگری استفاده می شوند.
کمپرس سرد و گرم
سرما به منقبض کردن رگ‌های خونی کمک میکند که به نوبه‌ی خود باعث کاهش التهاب میشود. گرما باعث افزایش جریان خون می شود که بهبودی را تقویت می‌نماید. همچنین گرما باعث ریلکس شدن و شل شدن عضلات گرفته شده و درد را تسکین می‌دهد. در روی محل درد از کمپرس سرد و گرم استفاده کنید. یک کیسه ی پر از یخ که با حوله پوشیده شده و یا یک کیسه ی آب گرم می توانند برای مدت کوتاهی درد را از بین ببرند.
این روش معمولاً با ماساژ درمانی ترکیب میشود. درمان دستی یک واژه‌ی کلی است که برای بسیاری از روشهای منیپولاسیون بافت نرم و به‌منظور بهبود گردش خون، شل کردن عضلات، افزایش دامنه‌ی حرکتی و بالا بردن سطح اندورفین مورد استفاده قرار میگیرد.
تحریک الکتریکی عصب‌ها (TENS)
در این روش سیگنال های الکتریکی که به درون بدن فرستاده می شوند باعث کاهش درد در نقاط ماشه ای خواهند شد.
ماساژ درمانی باعث افزایش گردش خون شده و جریان خون را بهبود می‌بخشد. این روش می‌تواند عملکرد عضله را بهتر کرده و به شل کردن آن کمک کند. این کار به تسکین درد و کم کردن سختی عضله کمک میکند اما معمولا باعث درمان نمیشود.
لیزر درمانی برای هدف قرار دادن نقاط ماشه ای و تحریک بافت‌های عمیق مناسب است. لیزر تراپی مدت‌زمان بهبودی را کاهش داده، درد را از بین برده، گردش خون را تقویت کرده و باعث تسکین تورم میشود.
شاید به جرات بتوان سوزن خشک را بهترین و موثرترین روش درمان دردهای نقاط ماشه ای دانست. استفاده از سوزن خشک که در مواردی با تحریکات الکتریکی هم همراه می شود باعث تحریک عضله در محل اسپاسم و آزادسازی عضله می شود.
مگنت تراپی یا مغناطیس درمانی یکی از روش های درمانی ایمن و کم عارضه مورد استفاده در فیزیوتراپی است که موجب تسکین درد و تسریع روند بهبودی بدن و ترمیم آسیب ها می شود.
امواج صوتی با انرژی زیاد که در شاک ویو تراپی مورد استفاده قرار می گیرند در بافت های بدن اثر کرده و موجب تسریع رشد سلولی، ترمیم بافتی، تسکین درد و بازیابی تحرک بدن می شود.
تمرینات کششی
انجام برنامه تمرینی مناسب تحت نظر فیزیوتراپیست به افزایش استحکام و استقامت عضلات کمک کرده و از این طریق در تسکین درد ناشی از نقاط ماشه ای موثر است.بدون شک کشش منظم باعث کسب نتیجه‌ی مطلوب در بسیاری از بیماران میشود. اگر بیمار متوجه شد که انجام حرکات کششی باعث تشدید درد و مشکل میشود، باید حرکات کششی را متوقف کرده و از دیگر روشهای درمانی استفاده کند.