آنوریسم داخل جمجمه ای
آنوریسم داخل جمجمه ای (Aneurysm Intracranial) یا آنوریسم مغزی اتساع دیواره شریان مغزی به علت ضعف دیواره شریانی است که معمولاً زمانی رخ می‌دهد که جریان خون به ناحیه ضعیف دیواره عروق فشار بیاورد. در نتیجه باعث ایجاد برآمدگی تاول مانند یا بیرون‌زدگی در دیواره عروق می‌شود. علت آن ناشناخته است اما آترواسکلروز، نقایص مادرزادی دیواره عروق، بیماریهای هیپرتانسيو عروقی، ضربه مغزی و سن بالا از جمله عوامل دخیل در آن هستند.
اکثر عروقی که دچار این عارضه می شوند شامل کاروتید داخلی شریان قدامی یا خلفی مغزی، شریان ارتباطی قدامی یا خلفی و شرایین میانی مغز می باشند. نشانه ها زمانی ظاهر می شوند که آنوریسم بزرگ شود و اعصاب جمجمه ای مجاور یا بافت های مغزی را تحت فشار قرار دهد یا این که پاره شود و سبب خونریزی تحت عنکبوتیه گردد. پیش آگهی به سن و شرایط نورولوژیک بیمار بیماری های همراه و وسعت و موضع آنوریسم بستگی دارد.
آنوریسم‌های مغزی می‌توانند در هر جایی از مغز رخ دهند، اما بیشتر آنها در شریان‌های اصلی و در امتداد قاعده جمجمه ایجاد می‌شوند. متاسفانه انواع آنوریسم در مغز علائمی خاصی ندارند و اغلب در طی آزمایش‌های تصویربرداری مربوط به مشکلات دیگر تشخیص داده می‌شوند.
اگر آنوریسم مغزی پاره نشده باشد، راهکارهایی برای درمان آن وجود دارد. اما اگر پاره شود، باعث خونریزی در مغز، خونریزی زیر عنکبوتیه و سکته هموراژیک می‌شود و نیاز به درمان فوری پزشکی دارد.
علائم باليني در بیماران مبتلا به آنوریسم داخل جمجمه
- نقایص نورولوژیکی (همانند سکته مغزی)
- استفراغ
- تغییر ناگهانی سطح هوشیاری و احتمالا تشنج های کانونی، در خونریزی حاد داخل جمجمه ای (نسبت به سکته ایسکمیک مغزی) بیشتر دیده می شود که علت آن درگیری ساقه مغز می باشد.
- پارگی آنوریسم باعث سردرد بسیار شدید ناگهانی می شود که غالبا با افت سطح هوشیاری در یک دوره متغیر درد و سفتی پشت گردن و مهره ها و اختلالات بینایی همراه میباشد (کاهش دید، دوبینی، افتادگی پلک) .
- وزوز گوش، خواب آلودگی و همی پارزی هم از علائم آنوریسم داخل جمجمه هستند.
- اگر آنوریسم نشت خون داشته باشد و لخته تشکیل شود اسیب سریع مغزی؛ كما و مرگ اتفاق می افتد.
نشانه‌های آنوریسم مغزی پاره نشده
آنوریسم مغزی پاره نشده اگر کوچک باشد (با قطر کمتر از 10 میلی‌متر)، ممکن است هیچ علامتی ایجاد نکند. اما آنوریسم‌های بزرگ‌تر ممکن است بر بافت‌ها و اعصاب مغز و چشم فشار بیاورد و باعث بروز نشانه‌های زیر شوند:
- احساس درد در بالا و پشت یک چشم
- گشاد شدن مردمک
- تغییر در بینایی یا دوبینی در اثر کاهش حرکت چشم
- بی‌حسی یک طرف صورت
نشانه‌های نشتی آنوریسم داخل جمجمه
در برخی موارد، مقدار کمی خون از آنوریسم نشت می‌کند. نشتی ممکن است چند روز یا چند هفته قبل از پارگی اتفاق بیفتد. در این شرایط، یک سردرد ناگهانی و بسیار شدید که ممکن است تا دو هفته طول بکشد را تجربه می‌کنید.
نشانه‌های آنوریسم مغزی پاره شده
آنوریسم مغزی پاره شده یک وضعیت تهدیدکننده زندگی و با خطر کما و مرگ همراه است. اگرچه سردرد ناگهانی و شدید، علامت اصلی پارگی آنوریسم و بروز خونریزی زیر عنکبوتیه (SAH) است. اما نمی‌توان نشانه‌های زیر را نیز نادیده گرفت:
- گرفتگی عضلات گردن
- حالت تهوع و استفراغ
- تغییرات در وضعیت ذهنی، مانند خواب‌آلودگی
- تاری دید یا دوبینی
- افزایش حساسیت چشم‌ها به نور
- افتادگی پلک
- از دست دادن هوشیاری
- گیجی و سبکی سر
- تشنج
- فشار خون بالا
- از دست دادن تعادل یا هماهنگی
ازآنجایی‌که علائم آنوریسم شبیه سایر مشکلات پزشکی است، بهتر است برای تشخیص قطعی با پزشک متخصص مغز و اعصاب مشورت کنید و آزمایش‌های تصویربرداری لازم را انجام دهید.
پیشگیری از ابتلا به آنوریسم داخل جمجمه
- پیشگیری اولیه شامل درمان هیپرتانسیون و تعدیل عوامل خطر قابل اصلاح می باشد.
- سایر عوامل خطر شامل سن، جنسیت، مذکر و مصرف بیش از اندازه ی الکل می باشند.
- با استفاده از برنامه های غربالگری سکته مغزی، می توان افراد پرخطر را شناسایی نمود و بیماران و جامعه را درباره پیشگیری و بازشناسی این بیماری آموزش داد.
چه عواملی باعث بروز آنوریسم داخل جمجمه می‌شوند؟
همانطورکه ذکر شد، آنوریسم به‌دلیل نازک شدن دیواره شریان‌ها یا همان سرخرگ‌ها ایجاد می‌شود. اگرچه انواع آنوریسم می‌توانند در هر قسمتی از مغز ظاهر شوند، اما بیشتر در شریان‌های پایه مغز دیده می‌شوند.
پزشکان هنوز به‌صورت دقیق نمی‌دانند که علت آنوریسم مغزی چیست. برخی از آنها معتقدند که فاکتورهای زیر می‌توانند خطر بروز آنوریسم در مغز یا پارگی آن را افزایش دهند.
افزایش سن
اگرچه آنوریسم در مغز در هر سنی ممکن است رخ دهد، اما در سنین 30 تا 60 سال شایع‌تر است.
جنسیت
احتمال بروز آنوریسم در زنان بیشتر از مردان است.
سیگار کشیدن
سیگار کشیدن یک فاکتور خطر موثر برای تشکیل آنوریسم در رگ‌های مغز و پارگی آن است.
فشار خون بالا
می‌تواند دیواره شریان‌ها را ضعیف کند. به‌همین‌دلیل، عدم درمان آن احتمال ایجاد آنوریسم و پارگی در شریان‌ها، به خصوص شریان‌های مغز را بیشتر است.
مصرف مواد مخدر
مصرف مواد مخدر، به‌خصوص کوکائین، باعث افزایش فشار خون می‌شود. از طرفی، اگر این مواد به‌صورت داخل وریدی استفاده شوند، ممکن است منجر به بروز عفونت شوند. عفونت می‌تواند باعث ایجاد آنوریسم قارچی شود.
مصرف زیاد الکل
این فاکتور نیز می‌تواند فشار خون را افزایش دهد.
اختلالات ارثی بافت همبند
این اختلالات، مانند سندرم اهلرز-دانلوس، دیواره عروق خونی را ضعیف می‌کنند.
ناهنجاری شریانی وریدی (AVM) مغز
در این حالت شریان‌ها و وریدهای مغز در هم پیچیده می‌شوند. در نتیجه جریان خون تحت تاثیر قرار می‌گیرد و خطر بروز آنوریسم را افزایش پیدا می‌کند.
سابقه خانوادگی ابتلا به آنوریسم مغزی
اگر دو یا چند نفر از بستگان درجه یک شما، مانند والدین، برادر، خواهر یا فرزند، دچار آنوریسم شده باشند؛ احتمال ابتلا شما بیشتر می‌شود.
قابل ذکر است که گاهی علت بیماری، ضربه به سر یا ابتلا به برخی عفونت‌های خونی است.
روش‌های تشخیص آنوریسم داخل جمجمه
همان طور که ذکر کردیم، آنوریسم در مغز اغلب با بروز علائمی مانند سردرد شدید یا به‌صورت تصادفی در طول آزمایش‌های تصویربرداری سی تی اسکن و ام آر آی برای تشخیص بیماریهای دیگر کشف می‌شود. به‌همین‌دلیل، پزشک علاوه‌بر بررسی تاریخچه پزشکی کامل و معاینه فیزیکی، دستور انجام یک یا چند مورد از روش‌های زیر را نیز می‌دهد.
سی تی اسکن مغز
معمولا سی تی اسکن مغز آزمایشی است که برای تشخیص سکته مغزی و خونریزی در مغز در اثر پارگی آنوریسم انجام می‌شود.
البته سی تی آنژیوگرافی با تزریق ماده حاجب نیز می‌تواند تصاویر دقیق‌تری از شریان‌های مغز ارائه دهد. حتی وجود آنوریسم پاره نشده را نشان دهد.
پونکسیون کمری
اگر علائم پارگی آنوریسم را داشته باشید، اما اسکن سی تی شواهدی از خونریزی را نشان ندهد؛ طی پونکسیون کمری، با بیرون کشیدن مایع مغزی نخاعی از پشت با سوزن و مشاهده گلبول‌های قرمز خون، می‌توان به تشخیص قطعی رسید.
ام آر آی مغزی
تصاویر دقیق و دوبعدی یا سه‌بعدی ام آر آی مغز می‌توانند نشان دهند که آیا خونریزی در مغز وجود دارد یا خیر.
نوعی از ام آر آی به نام ام آر آنژیوگرافی (MRA) می‌تواند تصاویری از رگ‌ها با جزئیات بیشتر ثبت کند. در نتیجه با انجام آن می‌توان اندازه، شکل و محل آنوریسم پاره نشده را تشخیص داد.
آنژیوگرافی مغزی
در این روش، کاتتر در یک شریان بزرگ مانند کشاله ران یا مچ دست قرار می‌گیرد و از قلب به شریان‌های مغز می‌گذرد. رنگ مخصوصی که به کاتتر تزریق می‌شود، به شریان‌های سرتاسر مغز می‌رود. در این شرایط تابش اشعه ایکس می‌تواند جزئیاتی از شریان‌های مغز، به‌خصوص آنوریسم را نشان دهد.
معمولا زمانی این آزمایش انجام می‌شود که سایر آزمایش‌های تشخیصی اطلاعات کافی را ارائه ندهند.
چگونگی بررسی در بیمار مبتلا به آنوریسم داخل جمجمه ای
- بررسی کامل نورولوژیک انجام دهید: سطح هوشیاری، واکنش مردمک ها، عملکرد حسی و حرکتی، نقایص اعصاب جمجمه ای (حركات خارجی چشم، افتادگی صورت، افتادگی پلک) اختلالات تکلم، اختلالات بینایی، سردرد، سفتی گردن و سایر نقايص نورولوژیکی.
- یافته های حاصل از بررسی نورولوژیکی را ثبت و گزارش کنید و تغییرات شرایط بیمار را مورد بررسی قرار دهید.
- حتی به تغییرات جزیی به خصوص اختلال سطح هوشیاری (اولین علائم اختلال شامل خواب آلودگی خفیف و بریدگی تکلم می باشند) توجه کنید.
- بیمار را به دقت از نظر اختلال نورولوژیکی کنترل کنید و تمام معیارهای قابل کنترل را ثبت نمایید.
- فشار خون، نبض، سطح هوشیاری، واکنشهای مردمک ها و عملکرد حرکتی هر ساعت چک کنید.
- وضعیت تنفسی را کنترل کرده و تغییرات را فورا به پزشک مربوطه گزارش نمایید.
- احتياطات آنوریسم را اجرا کنید (استراحت مطلق فوری در مکانی آرام و بدون استرس،محدودیت ملاقات کنندگان به استثناء اعضا خانواده).
- سَرِ تختِ بیمار را به اندازه ۳۰-۱۵ درجه بلندتر کنید.
- از فعالیت هایی که فشار خون را به طور ناگهانی بالا می برند و بازگشت وریدی را مسدود می کنند اجتناب کنید مثل مانور والسالوا، آموزش بیمار جهت انجام بازدم در هنگام دفع ادرار یا اجابت مزاج برای کاهش فشار زور زدن.
- کافئین را حذف کنید، تمام مراقبت های مربوط به بیمار را خود انجام دهید. تحریک های خارجی را به حداقل برسانید.
- از جوراب های الاستیک فشاری یا چکمه ای فشاری مخصوص استفاده کنید.
- پاها را از نظر علائم و نشانه های ترومبوز وریدهای عمقی مورد بررسی قرار دهید.
- تحریک حسی را در یک حداقل ممکن حفظ کنید.
- در مواردی که فتوفوبی وجود دارد نور محیط را کاهش دهید.
- برای کاهش حس تنهایی و انزوا محدودیت ها را برای بیمار توضیح دهید.
کنترل و درمان عوارض احتمالی آنوریسم داخل جمجمه ای
- علائم وازواسپاسم احتمالی را ممکن است چند روز پس از جراحی یا در شروع درمان ظاهر شوند و نیاز به گزارش فوری دارند بررسی کنید این علائم شامل: سردرد شدید، کاهش سطح بروز واکنش، شواهد قطع تلكم يا فلج نسبی).
- همچنین در صورت نیاز از بلوکه کننده های کانال کلسیم و یا محلولهای جبران حجم استفاده کنید.
- احتياطات مربوط به تشنج را اجرا کنید. در صورت وقوع تشنج راه هوایی را باز نگهداشته و از آسیب بیمار جلوگیری نمایید. داروهای ضد تشنج و مایعات تجویز شده را به بیمار بدهید (داروی انتخابی فنی توئین است).
- بیمار را از نظر شروع نشانه های هیدروسفالی که ممکن است حاد (۲۴ ساعت اول پس از خونریزی) تحت حاد (چند روز بعد) و یا تأخیری (چند هفته بعد) باشد مورد بررسی قرار دهید.
- نشانه های خونریزی مجدد آنوریسم را کنترل و گزارش کنید.خونریزی مجدد غالبا در دو هفته اول اتفاق می افتد.نشانه ها عبارتنداز: سردرد شدید و ناگهانی، تهوع، استفراغ، کاهش سطح هوشیاری و نقایس نورولوژیکی.
- به منظور حفظ فشار خون داروهای لازم را تجویز کرده و برای حل کردن تدریجی لخته خون از عوامل آنتی فیبرینولیتیک استفاده کنید.
نشانه های فوری:
هیدروسفالی حاد با حالت خواب آلودگی ناگهانی و یا كما مشخص می شود. نوع تحت حاد یا تأخیری با شروع تدریجی خواب آلودگی تغییرات رفتاری و عدم تعادل در راه رفتن مشخص می شوند.
هیپوناترمی:
اطلاعات آزمایشگاهی را کنترل کنید زیرا در بیش از ۵۰٪ بیماران هیپوناترمی اتفاق می افتد (سطح سدیم سرم زیر135 میلی اکی والان در لیتر). پائین بودن سطح سدیم برای بیش از ۲۴ ساعت ممکن است علائم سندرم ترشح نامناسب هورمون ضد ادراری (SIADH) یا پدیده تحلیل نمکی مغز (کلیه ها قادر به نگهداری سدیم نیستند) باشد.